Porvoon luotsiveneonnettomuuden tutkinta valmistui — Kaatumisriskiä ei tunnistettu, hylyntarkastuksesta videon julkaissut Otkes toteaa

Porvoon edustalla sattui viime joulukuussa onnettomuus, joka vaati kahden luotsiveneessä olleen hengen. Onnettomuustutkintakeskus suosittaa Finnpilot Pilotagelle parempaa luotsinkuljettajien perehdytystä ja viranomaisille selkeämpää sääntelyä ja valmistautumista.

Onnettomuustutkintakeskus

Onnettomuudessa luotsivene L-242 kaatui kyljelleen ja kääntyi sitten ympäri.

Porvoon edustalla viime joulukuussa sattuneen luotsiveneonnettomuuden onnettomuustutkinta valmistui. Suomenlahdella, Emäsalon eteläpuolella sattui kohtalokas onnettomuus, jossa kuoli kaksi luotsiveneen kuljettajaa. He eivät päässeet kaatuneen L-242-luotsiveneen ohjaamosta pois. Toinen uhreista oli haminalainen.

— Luotsiveneen vakauden heikkenemistä tai kaatumisriskiä aallokko-olosuhteissa ei ollut tunnistettu riittävästi. Luotsiveneiden oletetaan yleisesti olevan itseoikaisevia ja turvallisia kaikissa olosuhteissa, minkä vuoksi kaatuminen oli yllätys, Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) toteaa tiedotteessa.

Voimakas aallokko kohtalokas

Onnettomuushetkellä aallokon suunta, kasvanut korkeus ja jyrkkyys muodostivat luotsiveneelle yllättävät ja kohtalokkaat olosuhteet. Otkesin tutkintaraportista käy ilmi, että aaltojen jyrkkyyteen vaikuttivat sivuvastainen meriaallokko sekä luotsattavan laivan kääntyminen.

Tutkinnan perusteella havaittiin, että voimakkaassa aallokossa L-242 voi menettää jopa 70 prosenttia vakavuudestaan. Vene on suunniteltu toimimaan 4 metrin aallokossa ja 21 m/s tuulennopeudessa.

Pelastustoimia hankaloittivat pimeys ja keli. Otkes tiedotti alkuvuodesta, että kääntyneestä luotsiveneestä pelastautuminen olisi ollut käytännössä mahdotonta. Ohjaamosta on vain yksi uloskäynti ja sen avaamista hankaloittaa siihen kohdistuva vesimassojen paine.

Tutkinnassa tehtiin luotsiveneen kaatumisen tekninen analyysi. Lisäksi toteutettiin kallistuskoe vastaavanlaiselle luotsiveneelle ja testattiin pelastusvälineiden toimintakunto. Otkes julkaisi Youtubessa L-242-veneen vedenalaisesta hylyntarkistuksesta videon, jonka näet alla.

Yhtiölle ja viranomaisille useita suosituksia

Tutkimusten perusteella Otkes antoi eri viranomaisille sekä veneen omistavalle Finnpilot Pilotage Oy:lle useita kehittämisehdotuksia turvallisuuden parantamiseksi.

Otkesin mukaan ammattiveneitä koskevia viranomaisten antamia selkeitä vaatimuksia ei ole, mikä on johtanut useiden eri sääntöjen tulkintaan ja soveltamiseen. Riskinä on, että ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyviä erityisvaatimuksia ei oteta riittävästi huomioon veneiden valmistuksessa. Säännöistä vastaa Liikenteen turvallisuusvirasto.

Otkesin mukaan Finnpilot Pilotagen tulisi kehittää luotsiveneenkuljettajien perehdyttämistä ja osaamista. Luotsiveneenkuljettajien perehdyttäminen vaihtelee, eikä ole välttämättä riittävää työn vaativuuden ja turvallisen toteutuksen varmistamiseksi.

Lisäksi yhtiölle suositellaan toiminnanohjausjärjestelmän laatimista ja parempaa poikkeama- ja vaaratilanteiden seuraamista. Yhtiössä veneenkuljettajien toimintamallit perustuvat suurelta osin kokemukseen ja hiljaiseen tietoon dokumentaation ja systemaattisen riskienarvioinnin sijasta. Luotsiveneenkuljettajat on myös otettava mukaan riskien arviointiprosessiin, Otkes linjaa.

Kellahtaneen veneen kääntämisestä ei ollut suunnitelmaa

Rajavartiolaitoksen tulisi jatkossa varautua epätavanomaisiin hätätilanteisiin paremmin, Otkes toteaa. Meripelastuslohkokeskuksessa ei ollut varauduttu tämän kaltaiseen onnettomuuteen ja meripelastustehtävään. Meripelastustehtävässä ei onnistuttu muodostamaan riittävän tarkkaa tilannekuvaa, eikä siihen perustuvaa toimintamallia päätöksenteon ja johtamisen tueksi yllättävässä onnettomuustilanteessa.

Ylösalaisin kääntyneen veneen pelastamisesta ei ollut olemassa ennakkosuunnitelmaa. Luotsiveneen pelastustoimien alkaessa ohjaamon rakenteista ja nostolenkeistä ei ollut tarvittavaa tietoa.

Lisäksi kävi ilmi, että hätäkeskuksilla ja meripelastuskeskuksilla on erilaiset toimintamallit psykososiaalisen tuen hälyttämiseen. Tieto onnettomuudessa kuolleista välittyi omaisille eri tavoin, jolloin osa ei saanut kriisitukeen liittyvää välitöntä ohjeistusta.

Luetuimmat